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Nom de la structure candidate

Pays/Région

Adresse

Ville

Code Postal

Statut juridique

Téléphone du siège social ou établissement principal

Email du siège social ou établissement principal

Fax du siège social ou établissement principal (le cas échant)

Numéro de SIRET

Identité du demandeur

Objet social de la structure

Description des activités principales et secondaires de votre structure

Merci d'indiquer si un ou des législation(s)/réglementation(s) spécifiques régissent vos activités

Nombre d'adhérents dans la structure

Nombre de terrains "Rebond" souhaités

Noms des clubs partenaires intéressés pour une sensibilisation conjointe avec contacts